SEGUNDO LLAMAMIENTO Encuentro Internacional contra la Militarización, Ocupación y Represión en Honduras

FICHA DE INSCRIPCIÒN

Orientaciones a tener en cuenta:
1. Les pedimos llenar detenidamente esta ficha
2. Enviarla lo más pronto posible a: antimilitarizacion@gmail.com y copinh@copinh.org
3. Recuerde que esta ficha es la preinscripción al Encuentro
4. Si hay organizaciones de base que no tienen facilidad de comunicación electrónica, les pedimos a los referentes nacionales y convocantes apoyarles llenándoles esta ficha y enviándola de igual manera. Pueden comunicarse telefónicamente con (codigo Honduras 00504) Sara 33719286, Tomas 97169704 o a la oficina de COPINH 2783-0817

SOBRE LA ORGANIZACIÓN PARTICIPANTE:

Nombre y siglas de la Organización:
______________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________

Ciudad: ____________________ País: ______________________

Teléfono: ___________________

Correo: _____________________

www: _____________________________

SOBRE LA PERSONA REPRESENTANTE QUE SOLICITA PARTICIPAR / O A TITULO PERSONAL:

Nombre y apellidos de la(s) persona(s) representante(s) que solícita asistir o a título personal:
1.__________________________________________________________

2.__________________________________________________________

O más

Cargo o responsabilidad dentro de la organización/institución: ______________________________________________________________

Nacionalidad: ____________________

Ciudad:_____________________ País: _______________________

Teléfono: ___________________

Correo: ________________________

www: ___________________________

DATOS DE SU VIAJE A HONDURAS:

Llegada:
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): ________________________
Detalle si se trata de vuelo aéreo:
Salida:
Fecha: _______________________________
Hora Aprox.: _________________________
Transporte (aerolínea, empresa de bus): ________________________
Detalle si se trata de vuelo aéreo: _____________________________________________

En caso de emergencia contactar a:
Nombre: __________________________________
Teléfono: __________________________________
Dirección electrónica: _____________________________

Observaciónes: